Die private Unfallversicherung zahlt nicht?
Die private Unfallversicherung soll die Folgen aus einem Unfall finanziell ausgleichen und springt ein, wenn hierdurch dauerhafte körperliche oder geistige Beeinträchtigungen (Invalidität) eintritt oder sogar zum Tod führt. Je nach Versicherungsvertrag können Sie von der Versicherung nachfolgende Zahlungen beanspruchen:
- eine Invaliditätsleistung (einmalige Leistung in Form einer Kapitalsumme),
- eine Unfallrente,
- eine Todesfallleistung,
- Tagegeld, bzw. Krankenhaustagegeld
- Übergangsleistung
- Bergungskosten
- kosmetischen Operationen
Nicht selten kommt es trotz des Unfalls nicht zu der gewünschten Zahlung.
Unterschiedlichste Gründe, wie das Versäumen der Antragsfrist oder die nicht rechtzeitige Vorlage des ärztlichen Attests zur Invalidität, veranlassen den Versicherer nicht zu zahlen. Oder Sie kämpfen gegen die Versicherung, die meint, viel weniger zahlen zu müssen, als Sie es aus Ihren Versicherungsbedingungen herauslesen.
In diesen Fällen können Sie uns per Email, Videochat oder Telefon kontaktieren und wir geben Ihnen zeitnah eine erste Einschätzung zu der empfohlenen Vorgehensweise. Danach entscheiden Sie, ob Sie uns das Mandant gegen die Unfallversicherung erteilen.
Was tun wir, wenn die Unfallversicherung nicht zahlt?
Bitte schicken Sie uns die Versicherungsbedingungen und teilen Sie uns mit, ob Ihnen diese bereits bei Antragsstellung ausgehändigt wurden. Sodann schicken Sie uns bitte alle Unterlagen, die Sie haben nebst Ihrer Korrespondenz mit dem Unfallversicherer.
Wir prüfen sodann, ob die Einwände des Unfallversicherers berechtigt sind oder nicht und teilen der Versicherung unseren Rechtsstandpunkt mit. Sollte dies die Versicherung nicht zur Zahlung bewegen, vertreten wir Sie sodann vor Gericht gegen die Versicherung, damit Sie Ihre berechtigten Ansprüche aus der Unfallversicherung erhalten.
Was prüfen wir und welche Einwände erheben wir gegen die Unfallversicherung?
Die konkrete Ausgestaltung der einzelnen vertraglichen Leistungen aus der privaten Unfallversicherung kann, wie in kaum einer anderen Versicherung variieren. Daher gibt es auch zahlreiche Einwände der Versicherung, wie die nachfolgenden:
Liegt überhaupt ein Unfall vor?
Zunächst muss als Grundlage des Zahlungsanspruchs feststehen, dass ein Unfall der Grund der Leistungspflicht ist.
Was unter einem Unfallgeschehen zu verstehen ist, ist in § 178 II S.1 VVG geregelt. Danach liegt ein Unfall vor, wenn Sie oder die mitversicherte Person plötzlich durch ein von außen auf Ihren Körper wirkendes Ereignis unfreiwillig eine Gesundheitsschädigung erleidet. Als Unfall gilt auch, wenn durch eine erhöhte Kraftanstrengung an Gliedmaßen oder Wirbelsäule ein Gelenk verrenkt wird oder Muskeln, Sehnen, Bänder oder Kapseln gezerrt oder zerrissen werden.
Hierin liegt oft der erste Streitpunkt mit dem Versicherer. Anhand der o.b. Definition erklären Sie uns, wie es zu dem Schaden kam und wir beantworten Ihnen die Frage, ob die Unfallversicherung zu Recht die Annahme eines Unfalls ablehnt oder nicht.
Denn häufig besteht die Gefahr, dass bei einer unklaren oder gar unbedachten Sachverhaltsschilderung in der Unfallmeldung die Unfallversicherung das Vorliegen eines Unfalls ablehnt und sich im Nachgang auf einen Leistungsausschluss beruft.
Welche Leistungskürzungen kann der Unfallversicherer vornehmen?
Gern begründen Unfallversicherer die Leistungskürzungen mit einem Vorschaden (auch Vorinvalidität genannt) oder der sog. Mitwirkung. Was genau dahinter steckt und inwieweit diese tatsächlich die Ihnen zustehenden Invaliditätsleistungen kürzen können, erklärt der Unfallversicherer selten. Es wird nur eins klar kommuniziert: „Wegen Vorschäden oder Mitwirkung leisten wir nicht.“
Leider werden von der Unfallversicherung bzw. deren Gutachter Vorschäden behauptet, ohne den notwendigen Nachweis für deren genaue Mitwirkung am Schädigungsgrad zu erbringen. Das Ziel ist klar. Es dient Ihrer Einschüchterung sowie der Kürzung oder gar Vermeiden der Zahlung der geschuldeten Versicherungssumme.
Selbiges gilt für altersbedingte und degenerative Beeinträchtigungen. Ein, Ihrem Alter entsprechender Verschleiß, ist ganz normal und auch nicht behandlungsbedürftig. Es ist damit kein regelwidriger Körperzustand. Die privaten Unfallversicherungen sprechen immer häufiger von einer “mitwirkenden Vorinvalidität als unfallfremde Ursache” und lehnen eine Schadensregulierung mit dem Argument ab, dass die Beschwerden nicht in dem Unfall ihre Ursache hätten, sondern im altersgemäßen Verschleiß. Nach dem Urteil des BGH vom 19. Oktober 2016 (Az. IV ZR 521/14) darf die Unfallversicherung dies aber nicht mehr als Grund für eine Leistungsminderung annehmen.
Lassen Sie sich auch nicht mit Ausreden hinhalten, mit einer unüberschaubaren Papierflut mit unzähligen Fragen überhäufen oder mit einer zu gering berechneten Invaliditätsleistung abspeisen, sondern lassen Sie sich anwaltlich beraten!
In diesem Fall werden wir an Hand der ärztlichen Dokumente prüfen, ob dieser Einwand generell berechtigt ist und wenn ja, ob die Leistungskürzung zu Recht und in der korrekten Höhe erfolgte. Wir führen die außergerichtliche und gerichtliche Verhandlung für Sie.
Zahlt die Unfallversicherung die vertraglich vereinbarte Versicherungssumme korrekt aus?
Wenn ein Unfall gegeben ist, haben Sie grundsätzlich Anspruch auf die vertraglich vereinbarte Versicherungsleistung durch die Unfallversicherung. Der Leistungsumfang ergibt sich aus Ihrer Versicherungspolice. In der Regel ist dies ein einmaliger Geldbetrag.
Je nach Grad der Verletzung und der festgestellten Invalidität richtet sich die Höhe der Leistung nach der vereinbarten Versicherungssumme und der sog. „Gliedertaxe“.
Was ist die Gliedertaxe?
Die Gliedertaxe ist eine Klausel in den Allgemeinen Unfallversicherungsbedingungen (AUB), die Bestandteil Ihres Versicherungsvertrags ist. Damit bemessen private Unfallversicherer den Grad Ihrer Invalidität nach dem Unfall – bezogen auf den Gesamtkörper.
Dabei gilt: Je höher der Grad der Invalidität, desto größer die Leistung der Unfallversicherung. Sie ordnet Körperteilen (etwa Händen, Füßen, etc.), Sinnesorganen und teilweise auch den inneren Organen für deren Verlust oder dauernde Invalidität feste Prozentsätze zu.
Verwenden alle Unfallversicherungen dieselbe Gliedertaxe?
Nein, jede Unfallversicherung definiert ihre Gliedertaxe für bestimmte Körperteile selbst. Es gibt also keine festgelegte Tabelle mit Gliedertaxen, sondern sehr viele. Nach der unverbindlichen Empfehlung zur Einstufung der Invaliditätsgrade werden diese wie folgt bemessen:
Was gilt bei Teilverlust eines Körperteils?
Ein vollständig funktionsunfähiger Arm bedeutet einen Invaliditätsgrad von mindestens 70 Prozent. Ist er nur um ein Zehntel in seiner Funktion beeinträchtigt, ergibt das einen Invaliditätsgrad von 7 Prozent – also einem Zehntel von 70 Prozent. Diese 7% werden sodann mit der Invaliditätsgrundsumme multipliziert.
Welche Leistungen gibt es in der privaten Unfallversicherung?
Ebenso gibt es Übergangsleistungen oder Todesfallleistungen. Letztere werden dann fällig, wenn Sie oder die mitversicherte Person innerhalb eines Jahres nach dem Unfall verstirbt. Eine Übergangsleistung in der Unfallversicherung wird immer dann gewährt, wenn aufgrund der Schwere der Verletzungen über einen bestimmten Zeitraum erhebliche gesundheitliche Beeinträchtigungen vorliegen.
Gibt es Ansprüche, die mir meine Unfallversicherung eventuell vorenthält?
Ob die Unfallversicherung vollständig leistet, hängt von Ihrem Versicherungsvertrag ab. Hier prüfen wir, ob Sie ggf. nachfolgende Zusatzleistungen versichert haben:
- Krankenhaustagegeld/Krankentagegeld
- Zuschuss zu kosmetischen Operationen
- Kosten für Such-, Rettungs- und Bergungsmaßnahmen
- Kurkostenbeihilfe
- Leistung bei Nahrungsmittelvergiftungen
- Sofortleistung bei schweren Verletzungen
- Leistungen bei komplizierten Knochenbrüchen
Wann zahlt die Unfallversicherung zu Recht nicht aus?
Bei bestimmten Konstellationen ist der Versicherungsschutz der Unfallversicherungen regelmäßig durch den Vertrag ausgeschlossen. Hierbei handelt es sich um:
- Unfall aufgrund von Trunkenheit (Alkoholisierung über 1,1 Promille),
- Schlaganfall,
- epileptischer Anfall,
- Bewusstlosigkeit o.ä.,
- Unfall wegen der Ausführung einer vorsätzlichen Straftat,
- Verursachung durch Kriegs- oder Bürgerkriegsereignisse,
- Unfälle durch Kernenergie,
- bei Infektionen durch Insektenstiche oder wenn die Erreger sonst wie in den Körper eindringen. Ausgenommen hiervon sind, wenn die Erreger wie Tollwut oder Wundstarrkrampf durch den Unfall in den Körper gelangen,
- Vergiftungen,
- Krankhafte Störungen aufgrund psychischer Reaktionen,
- Bauch- oder Unterleibsbrüche, sofern diese nicht durch eine von außen kommende Einwirkung entstand und damit eine direkte Unfallfolge sind.
Wenn Ihre Unfallversicherung daher die Leistung mit der Begründung ablehnt, der Unfall wäre durch eine Bewusstlosigkeit eingetreten, dann ist dies nur richtig, wenn die Bewusstlosigkeit vor dem Unfall und der Unfall nur wegen der Bewusstlosigkeit eintrat. Die Rechtsprechung hierzu ist vielfältig.
Wie berechnet sich letztlich die, durch die Unfallversicherung zu zahlende Summe?
Nachfolgende Beispiele sollen dies bei einer vereinbarten Grundinvaliditätssumme von 100.000 EUR und einer Progression von 225% aufzeigen:
Sie haben bei einem Unfall Ihren Daumen vollständig oder dessen Funktion zu 100% verloren. Die vertraglich vereinbarte Gliedertaxe für Verlust oder Funktionsunfähigkeit des Daumens beträgt 20 Prozent. Die Progression wirkt sich nicht aus, da diese erst ab 25% eingreift. Die Entschädigung beläuft sich auf 20 Prozent von 100.000 Euro. Nach dem Unfall erhalten Sie damit 20.000 Euro.
Sie verletzten sich am Knie und können das Gelenk nicht mehr abknicken. Ihr Arzt bestätigt eine dauerhafte Schädigung des Knies von zehn Prozent. Bei einer Gliedertaxe von 70 und einer Versicherungssumme von 100.000 Euro bekommen Sie 7.000 Euro. Auch in diesem Fall ist die Progression unbeachtlich.
Bei einer Invalidität ab 25% bis hin zur Vollinvalidität erhalten Sie im Falle der Vollinvalidität anstatt der Grundsumme in Höhe von 100.000 Euro, 225.000 Euro. Gerade bei sehr schweren Verletzungen sind die Versicherungssummen um den Progressionsanteil erhöht und bieten daher einen sehr hohen Versicherungsschutz.
Daher ist es wichtig, dass die eingetretene Invalidität nicht nur korrekt, sondern auch so bemessen wird, dass Sie in die Vorzüge Ihrer Progressionsvereinbarung kommen.
Addieren sich bei mehreren Verletzungen die Invaliditätsgrade?
Ja, wenn Sie an unterschiedlichen Gliedmaßen auftreten, zum Beispiel rechtes Handgelenk, linkes Bein und ein Auge. Dann legt ein medizinischer Gutachter den Invaliditätsgrad für jede einzelne Verletzung fest. Von jedem Invaliditätsgrad werden eventuelle Krankheiten oder Vorschädigungen abgezogen und dann die Ergebnisse addiert. Der Invaliditätsgrad kann aber nicht mehr als 100 Prozent betragen und wird hierauf beschränkt.
Sind unterschiedliche Stellen desselben Körperteils dauerhaft verletzt, etwa bei Verlust des rechten Fingers, Versteifung des rechten Handgelenks und Beeinträchtigung des gesamten rechten Arms, ist der Unfallversicherer berechtigt, den Invaliditätsgrad auf Basis des gesamten Armes festzulegen. Damit sollen die einzelnen Verletzungen mitberücksichtigt werden.
Kontaktieren Sie uns!
Ein auf Personenversicherungsrecht spezialisierter Anwalt ist Ihr Ansprechpartner, wenn die Unfallversicherung nicht zahlen will. Im Versicherungsrecht stehen leider die Leistungsverweigerungen und Verzögerungstaktiken der Versicherungen allzu oft auf der Tagesordnung. Da Sie bereits an den Unfallfolgen leiden, raubt Ihnen der Kampf gegen die Versicherung weiter Nerven. Die Folge liegt auf der Hand, Ihr Körper und Ihre Psyche leiden zusätzlich. So war das bei Abschluss der Versicherung nicht gedacht! Die Unfallversicherung sollte zahlen, wenn genau der versicherte Unglücksfall eintritt. Genauso hat Sie der Agent bei Abschluss der Versicherung auch beraten. Schließlich haben Sie auch Ihre Beiträge immer pünktlich gezahlt. Jetzt mit der Kündigung der Versicherung zu drohen, interessiert dann die Versicherung nicht mehr. Vielmehr müssen Sie nun handeln!
Bei Problemen mit der Unfallversicherung wenden Sie sich daher unbedingt an einen im Personenversicherungsrecht erfahrenen Fachanwalt, der ausschließlich für die Versicherten und nicht für die Versicherungskonzerne tätig ist. Vertrauen Sie nicht auf „billige Empfehlungen“, denn dann zahlen Sie womöglich zweimal.
